Pflegeversicherung

Wer ist pflegebedürftig?

Der Begriff der Pflegebedürftigkeit ist rechtlich bestimmt: Pflegebedürftig im Sinne der Pflegeversicherung sind Menschen, die durch körperliche, geistige oder seelische Erkrankungen oder Behinderungen nicht in der Lage sind, die regelmäßig erforderlichen Verrichtungen des Alltags auszuführen und deshalb in erheblichem oder höherem Maße fremder Hilfe bei der Körperpflege, Ernährung oder Mobilität bedürfen. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate gegeben sein. Je nach Grad der Pflegebedürftigkeit gehören die Versicherten einer der drei Pflegestufen an:

Die Entscheidung über die Pflegestufe wird recht bürokratisch getroffen. Es gibt mehrere Faktoren, die darüber entscheiden. Hier möchten wir, für den Einstieg vor allem auf zweierlei hinweisen:

Strittig ist oft die “voraussichtliche Dauer”. Der §14 des SGB XI legt fest, das die Pflegekassen nur zahlen dürfen, wenn es absehbar ist, das für länger als sechs Monate Pflegebedarf besteht.
Bei der Entscheidung über die Pflegestufe wird sehr viel Wert darauf gelegt, wie viele Minuten täglich pflegerische Hilfen in Anspruch genommen werden müssen. Dabei werden vor allem Zeiten anerkannt, die für Körperpflege, Toilettengänge, Kleiden, die Nahrungsaufnahme und die Begleitung zu diesen Tätigkeiten (“Grundpflege”) benötigt werden. Darüber hinaus wird noch die Zeit für die hauswirtschaftliche Hilfe anerkannt … das ist aber in der Regel unstrittig.
Hier eine kurze Übersicht:

Pflegestufe I	Pflegestufe II	Pflegestufe III
insgesamt mind. 90 min	180 min	300 min
f. d. Grundpflege mind. 46 min	120 min	240 min

Häusliche Pflegehilfe/Pflegesachleistung

Pflegebedürftige haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe). Häusliche Pflegehilfe wird durch geeignete Pflegekräfte erbracht, die entweder von der Pflegekasse oder bei ambulanten Pflegeeinrichtungen – mit denen die Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat – angestellt sind.
Für den Einsatz ambulanter Pflegedienste zahlt die Pflegekasse (Stand: 2010) monatlich

Pflegestufe	ab 01.01.2010	ab 01.01.2012
Pflegestufe I:	bis zu 440,- €	450,- €
Pflegestufe II:	bis zu 1.040,- €	1.100,- €
Pflegestufe III:	bis zu 1.510,- €	1.550,- €

Pflegegeld

Für die Pflege zu Hause durch Angehörige oder ehrenamtlich tätige Personen erhalten Versicherte monatlich

Pflegestufe	ab 01.01.2010	ab 01.01.2012
Pflegestufe I:	225,- €	235,- €
Pflegestufe II:	430,- €	440,- €
Pflegestufe III:	685,- €	700,- €

Sie haben damit die Möglichkeit, die pflegerische Versorgung selbst zu organisieren. Pflegebedürftige, die Pflegegeld beziehen, müssen mindestens einmal im Halbjahr (bei Pflegestufe I und II) beziehungsweise einmal im Vierteljahr (bei Pflegestufe III) eine Beratung durch einen zugelassenen Pflegedienst abrufen. Die Beratung dient der Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege und der regelmäßigen Hilfestellung und praktischen pflegefachlichen Unterstützung der Pflegepersonen. Die Kosten für diesen Einsatz übernimmt die Pflegekasse. Eine Zuzahlungspflicht besteht hier nicht. (§37 III, SGB XI)

Kombination von Pflegegeld und häuslicher Pflegesachleistung

Pflegegeld- und Sachleistung können miteinander kombiniert werden. Wird die Pflegesachleistung durch einen Pflegedienst nicht in voller Höhe in Anspruch genommen und ist neben einer professionellen Pflegekraft mindestens eine weitere Person – beispielsweise ein Familienangehöriger oder Bekannter – tätig, kann gleichzeitig ein vermindertes Pflegegeld beansprucht werden.

Beispiel: Sie pflegen Ihre Mutter, die in Pflegestufe II eingruppiert wurde. Das wöchentliche Baden übernimmt eine Pflegeeinrichtung, die zu Ihnen ins Haus kommt. Dies kostet monatlich 520 Euro. Damit nehmen Sie lediglich 50 Prozent der Pflegesachleistung in Anspruch. Der Vorteil für Sie: Vom Pflegegeld (430,- € ) steht Ihnen der Rest von 50 Prozent – also 215,- € zu, die Sie von der AOK-Pflegekasse ausbezahlt bekommen. Sie können die Pflegesachleistung jeden Monat und je nach Bedarf in wechselndem Umfang in Anspruch zu nehmen. Um die monatliche Neuberechnung Ihrer Ansprüche kümmert sich Ihre Pflegekasse.

Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

Bei Krankheit, Erholungsurlaub oder in Krisensituationen der Pflegeperson, werden die Kosten der Ersatzpflegekraft für längstens vier Wochen im Jahr übernommen (bis zu 1.510,- € ). Wird die Pflege durch eine Pflegeperson übernommen, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum 2. Grad verwandt ist, zum Beispiel Eltern , Kinder , Enkel oder verschwägert, zum Beispiel Schwiegereltern, Schwiegerkinder oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft lebt, übernimmt die Pflegekasse den Betrag in Höhe des Pflegegeldes der jeweiligen Pflegestufe sowie die nachgewiesenen zusätzlichen Aufwendungen, zum Beispiel Fahrkosten oder Verdienstausfall. Der Betrag des Pflegegeldes und die zusätzlichen Aufwendungen können insgesamt bis zu 1.510,- € erstattet werden.
Voraussetzung für die Verhinderungspflege ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen mindestens 12 Monate zu Hause gepflegt hat.

Pflegeberatung und Gesprächskreis

Viele Menschen stehen von heute auf morgen vor der Tatsache, dass ein Angehöriger durch ein unvermutetes Ereignis pflegebedürftig wird. Der größte Teil der Pflegebedürftigen wird im häuslichen Bereich von ehrenamtlich tätigen Pflegenden wie Familienangehörige oder Freunde betreut. Die pflegefachliche Beratung durch Krankenschwestern oder Altenpflegerinnen im persönlichen Wohnumfeld oder in den Räumen der AOK stellt einen Schwerpunkt des AOK-Pflegeservices dar.

Wir geben Ihnen

Informationen über Leistungen der Pflegeversicherung und die geeignete individuelle Inanspruchnahme
Hilfestellung in besonderen Problemsituationen.